Meme Fibroadenomu Ameliyat mı, Ablasyon mu?
Meme fibroadenomu, memede en sık görülen iyi huylu kitlelerden biridir. Genellikle genç kadınlarda fark edilir, ancak farklı yaş gruplarında da görülebilir. Çoğu fibroadenom düzgün sınırlı, hareketli, lastik kıvamında ve yavaş seyirli bir kitle olarak tarif edilir. Ultrason veya mamografi incelemesinde de çoğu zaman iyi huylu özellikler taşır. Yine de “iyi huylu olabilir” ile “tanısı netleşti” aynı şey değildir. Bu nedenle memede ele gelen yeni bir kitle, ağrı, şekil değişikliği veya kontrol görüntülemesinde büyüme varsa değerlendirme geciktirilmemelidir.
Hastaların sık sorduğu soru şudur: “Meme fibroadenomunda ameliyat mı, ablasyon mu daha uygundur?” Kısa cevap, bazı seçilmiş hastalarda evettir; fakat her fibroadenom için otomatik cevap bu değildir. Bir fibroadenom sadece takip edilebilir, vakum destekli yöntemlerle çıkarılabilir, uygun merkezlerde ablasyonla küçültülebilir ya da bazı durumlarda cerrahi olarak alınabilir. Hangi yolun seçileceği, kitlenin görüntüleme özelliklerine, biyopsi sonucuna, büyüklüğüne, büyüme hızına, hastanın şikayetine ve meme kanseri açısından risk durumuna göre belirlenir.
Ameliyatsız seçenekler denildiğinde tek bir yöntemden söz edilmez. Bazı hastalarda “ameliyatsız” yaklaşım aslında düzenli takip anlamına gelir. Bazı hastalarda ultrason eşliğinde vakum destekli eksizyon, kitlenin büyük cerrahi kesi olmadan çıkarılmasını sağlayabilir. Bazı seçilmiş fibroadenomlarda ise kriyoablasyon, radyofrekans ablasyon, mikrodalga ablasyon veya yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason gibi yöntemler tartışılabilir. Bu yöntemlerin ortak noktası, kararın önce tanı güvenliği üzerine kurulmasıdır. Meme kitlesinin fibroadenom olduğundan emin olunmadan doğrudan ablasyon planlamak güvenli bir yaklaşım değildir.
Fibroadenom nedir ve neden oluşur?
Fibroadenom, meme dokusundaki bağ dokusu ve bez dokusunun iyi huylu çoğalmasıyla oluşan bir kitledir. Hormonal değişimlerden etkilenebilir; adet döngüsü, gebelik veya hormon tedavileri sırasında boyut ya da hassasiyet değişikliği hissedilebilir. Birçok fibroadenom küçük kalır ve yıllarca belirgin sorun oluşturmaz. Bazıları ise zaman içinde büyüyebilir, memede dolgunluk, hassasiyet, kozmetik rahatsızlık veya hastada yoğun kaygı yaratabilir.
Fibroadenomun iyi huylu olması, hiçbir zaman değerlendirme gerekmediği anlamına gelmez. Çünkü memedeki her kitle fibroadenom değildir. Kistin, yağ nekrozunun, filloid tümörün, papillomun veya kötü huylu hastalıkların ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekebilir. Bu ayrım muayene, ultrason, gerektiğinde mamografi, MR ve biyopsi ile yapılır. Özellikle 40 yaş sonrası yeni fark edilen kitlelerde, hızlı büyüyen lezyonlarda veya görüntüleme bulguları tipik olmayan durumlarda tanı daha dikkatli doğrulanmalıdır.
Kısaca
Fibroadenom iyi huylu bir kitle olabilir; ancak ameliyatsız tedavi kararı görüntüleme ve gerekirse biyopsi ile tanı güvenliği sağlandıktan sonra verilmelidir.
Her fibroadenom tedavi edilmeli mi?
Hayır. Küçük, tipik görünümlü, şikayet oluşturmayan ve biyopsi ya da görüntüleme ile iyi huylu olduğu düşünülen fibroadenomlar çoğu zaman takip edilebilir. Takipte amaç kitlenin büyüyüp büyümediğini, şekil ve sınır özelliklerinin değişip değişmediğini, hastada yeni bir şikayet oluşup oluşmadığını izlemektir. Bu süreçte hastaya memedeki değişiklikleri fark etmesi, kontrolleri aksatmaması ve yeni bulgu olduğunda başvurması anlatılır.
Tedavi, genellikle kitle büyüdüğünde, ağrı veya hassasiyet yaptığında, kozmetik rahatsızlık oluşturduğunda, hasta için yoğun kaygı nedeni olduğunda ya da tanı açısından belirsizlik bulunduğunda gündeme gelir. Bazı fibroadenomlar çok büyük olabilir veya hızlı büyüme gösterebilir. Bu durumda filloid tümör gibi farklı tanılar da düşünülür ve daha aktif yaklaşım gerekebilir. Bu nedenle “fibroadenom iyi huyludur, bırakılır” cümlesi de, “fibroadenom mutlaka alınır” cümlesi de tek başına doğru değildir.
Yanlış Bilinen: Fibroadenom tanısı konduysa her zaman ameliyat gerekir. Doğrusu: Birçok fibroadenom yalnızca takip edilebilir. Tedavi kararı boyut, büyüme, şikayet, görüntüleme ve patoloji sonucuna göre kişiye özel verilir.Yanlış Bilinen
Ameliyat mı, ablasyon mu, yoksa takip mi?
Karar çoğu zaman takip, ameliyat ve ablasyon arasında verilir. Takip, tedavisizlik değil; belirli aralıklarla görüntüleme ve klinik kontrol anlamına gelir. Uygun hastada bu, en dengeli seçenek olabilir. Kitle küçükse, tipik iyi huylu özellikler taşıyorsa, büyüme göstermiyorsa ve hastada belirgin şikayet yoksa gereksiz işlemden kaçınmak doğru olabilir. Çünkü her girişimin kanama, enfeksiyon, ağrı, skar, şekil değişikliği veya eksik tedavi gibi riskleri vardır.
İkinci seçenek, ultrason eşliğinde vakum destekli eksizyon ya da vakum destekli biyopsi ile kitlenin parçalar halinde çıkarılmasıdır. Bu yöntem bazı fibroadenomlarda cerrahi kesi ihtiyacını azaltabilir. Lokal anestezi altında, görüntüleme rehberliğinde uygulanır ve kitle uygun boyut ve konumdaysa kozmetik açıdan avantaj sağlayabilir. Ancak her kitle vakum destekli çıkarıma uygun değildir. Çok büyük, meme başına yakın, cilde çok yakın, kanama riski yüksek veya tanısı belirsiz lezyonlarda farklı plan gerekebilir.
Üçüncü grup seçenek ablasyon yöntemleridir. Kriyoablasyon kitlenin dondurularak etkilenmesini, radyofrekans ve mikrodalga ablasyon ısı enerjisiyle hedef dokunun küçülmesini, odaklanmış ultrason ise enerji odaklamasıyla doku etkisi oluşturmayı amaçlar. Bu yöntemlerde genellikle kitle vücut içinde bırakılır ve zamanla küçülmesi beklenir. Bu nedenle işlem sonrası takip çok önemlidir; hedef tamamen ortadan kalkmasa bile hacim azalması ve şikayet gerilemesi değerlendirilebilir.
Doktor Notu
Fibroadenomda ameliyatsız tedavinin en kritik sorusu yöntemin adı değildir. Önce bu kitlenin gerçekten iyi huylu fibroadenom olduğundan ne kadar eminiz, sonra da hastanın şikayeti ve beklentisi hangi yaklaşımı haklı çıkarıyor, buna bakmak gerekir.
Ablasyon hangi hastalarda düşünülebilir?
Ablasyon, tanısı netleşmiş, görüntülemede iyi sınırlı ve teknik olarak ulaşılabilir fibroadenomlarda gündeme gelebilir. Kitle hastada ağrı, hassasiyet, kozmetik rahatsızlık ya da belirgin kaygı yaratıyorsa ve hasta cerrahi kesi istemiyorsa, girişimsel seçenekler tartışılabilir. Bunun için kitle boyutunun, cilde ve meme başına uzaklığının, damar komşuluklarının ve ultrasonla güvenli hedeflenebilirliğinin değerlendirilmesi gerekir.
Kriyoablasyon gibi bazı yöntemlerde işlem sırasında hedefin çevresinde kontrollü bir etki alanı oluşturulur. Isı kullanan yöntemlerde ise çevre meme dokusunun, cildin ve meme başı bölgesinin korunması önemlidir. Kitle cilde çok yakınsa, meme başına çok yakınsa veya ultrasonla net seçilemiyorsa işlem güvenliği azalabilir. Bazı hastalarda koruyucu sıvı uygulamaları ya da pozisyon değişiklikleriyle mesafe oluşturulabilir, ancak bu her zaman mümkün değildir.
Uygun hasta seçimi aynı zamanda takip uyumu gerektirir. Ablasyon sonrası kitle hemen kaybolmayabilir; zamanla küçülmesi beklenir. Bu süreçte ultrason kontrolleri, hacim ölçümleri ve hastanın şikayetleri birlikte izlenir. Eğer kitle büyümeye devam ederse, görüntüleme görünümü değişirse veya patolojiyle uyumsuz bir seyir ortaya çıkarsa yeniden biyopsi ya da cerrahi gündeme gelebilir. Bu olasılıklar işlem öncesi açık konuşulmalıdır.
Biyopsi ve görüntüleme neden önemlidir?
Meme fibroadenomunda ameliyatsız tedavinin güvenli olabilmesi için tanı güvenliği şarttır. Ultrason incelemesi kitlenin sınırlarını, iç yapısını, kanlanmasını ve çevre dokularla ilişkisini gösterir. Genç hastalarda ultrason çoğu zaman temel görüntüleme yöntemidir. Yaşa, risk durumuna ve bulgulara göre mamografi veya meme MR da istenebilir. Görüntülemede BI-RADS kategorisi, karar sürecinin önemli bir parçasıdır.
Kitle tipik fibroadenom gibi görünse bile bazı durumlarda biyopsi gerekir. Hızlı büyüme, atipik görüntüleme bulguları, ileri yaşta yeni kitle, aile öyküsü, önceki meme kanseri öyküsü veya hasta/hekimin tanı konusunda netlik istemesi biyopsi kararını etkileyebilir. Kor biyopsi ile doku tanısı alınması, ablasyon veya vakum destekli çıkarım öncesi önemli güvenlik sağlar. Çünkü ablasyon yapılan dokunun tamamı çıkarılmadığından, işlem öncesi tanı belirsizliği daha ciddi bir sorun haline gelir.
Biyopsi sonucunun görüntüleme ile uyumlu olması da önemlidir. Örneğin ultrason iyi huylu fibroadenomu düşündürüyor, biyopsi de fibroadenom ile uyumlu geliyorsa karar zemini güçlenir. Ancak görüntüleme daha kuşkulu iken biyopsi sınırlı ya da açıklayıcı değilse, “fibroadenom olabilir” varsayımıyla işlem yapmak doğru olmaz. Böyle durumlarda tekrar biyopsi, daha geniş örnekleme, meme MR ya da cerrahi eksizyon gibi seçenekler konuşulabilir. Patoloji-görüntüleme uyumu, meme kitlesi yönetiminde güvenlik kemeri gibidir.
Görüntülemede kitlenin boyutu ve konumu da işlem seçimini etkiler. Cilde çok yakın bir fibroadenomda ısıya bağlı cilt etkilenmesi riski artabilir. Meme başına yakın lezyonlarda kozmetik ve duyusal etkiler daha dikkatli değerlendirilir. Derin yerleşimli ya da kaburgaya yakın hedeflerde iğne yolu ve hasta pozisyonu planı değişebilir. Kitle ultrasonla net seçilemiyorsa ultrason rehberliğinde yapılan yöntemler uygun olmayabilir. Bu yüzden işlem öncesi yapılan ayrıntılı ultrason, yalnızca tanı için değil, teknik güvenlik için de gereklidir.
Tanı güvenliği
Ablasyon planlanan fibroadenomlarda çoğu zaman görüntüleme ile birlikte doku tanısı da değerlendirilir. Amaç, iyi huylu olduğu netleşmemiş bir kitleye sadece küçültme işlemi yapmamaktır.
Ameliyatsız işlem nasıl yapılır?
İşlem türüne göre ayrıntılar değişir, ancak temel mantık benzerdir. Hasta işlem odasına alınır, hedef kitle ultrasonla yeniden görüntülenir ve giriş yolu planlanır. Cilt temizlenir, lokal anestezi uygulanır ve hedefe görüntüleme rehberliğinde ulaşılır. Vakum destekli yöntemde özel bir iğne sistemiyle kitle parçalar halinde çıkarılabilir. Ablasyon yöntemlerinde ise hedef dokuda ısı, soğuk veya odaklanmış enerji etkisi oluşturulur.
İşlem sırasında ağrı kontrolü, kanama kontrolü ve çevre dokuların korunması önemlidir. Meme dokusu hassas bir bölge olduğu için kozmetik sonuç da kararın parçasıdır. Ciltte yanık, morarma, enfeksiyon, hematom, meme şeklinde çekinti veya ele gelen sertlik gibi olasılıklar hastaya anlatılır. Çoğu işlem günübirlik planlanabilir, ancak işlem sonrası kısa gözlem gerekebilir. Kan sulandırıcı ilaç kullananlarda, pıhtılaşma bozukluğu olanlarda veya enfeksiyon bulgusu bulunanlarda ön hazırlık ayrıca yapılır.
İşlemden sonra memede hassasiyet, morluk veya hafif şişlik görülebilir. Kriyoablasyon sonrası hedef bölgede sertlik bir süre hissedilebilir. Isı ablasyonlarından sonra da dokunun iyileşme ve küçülme süreci haftalar-aylar içinde izlenir. Hastanın memede artan kızarıklık, ateş, şiddetli ağrı, akıntı veya hızlı büyüyen şişlik fark etmesi durumunda gecikmeden başvurması gerekir. İşlemin “ameliyatsız” olması, takip gerektirmediği anlamına gelmez.
Takip mi, ameliyat mı, ablasyon mu?
Seçenekler arasında karar verirken ilk soru tedavi gerekip gerekmediğidir. Küçük ve sorunsuz bir fibroadenom için takip en mantıklı yol olabilir. Kitle ele geliyor, hastayı rahatsız ediyor veya kozmetik sorun yaratıyorsa aktif işlem seçenekleri konuşulabilir. Kitlenin tamamen çıkarılması isteniyorsa ve teknik olarak uygunsa vakum destekli çıkarım ön plana çıkabilir. Kitlenin küçültülmesi yeterli görülüyorsa ve hasta uygun kriterleri taşıyorsa ablasyon seçenekleri tartışılabilir.
Cerrahi ise hala önemli bir seçenektir. Çok büyük kitlelerde, hızlı büyüyen lezyonlarda, filloid tümör şüphesinde, patoloji-görüntüleme uyumsuzluğunda veya tanı güvenliği sağlanamayan durumlarda cerrahi daha doğru olabilir. Cerrahide kitle çıkarılır ve patolojik inceleme yapılır. Ameliyatsız yöntemlerde kozmetik avantaj ve daha küçük girişim olanağı olabilir; fakat bazı durumlarda eksik tedavi, tekrar işlem veya izlem belirsizliği doğabilir. Bu nedenle karar sadece “kesi olsun mu olmasın mı” üzerinden verilmemelidir.
Hastanın beklentisi de önemlidir. Bazı hastalar memedeki kitlenin tamamen çıkarılmasını ister; bazıları ise küçülme ve şikayet azalmasını yeterli bulur. Bazı hastalarda kaygı o kadar yüksektir ki takip tıbben uygun olsa bile hasta açısından sürdürülebilir olmayabilir. Bu durumda gereksiz işlemden kaçınma ile hastanın yaşam kalitesi arasında dengeli bir konuşma yapılmalıdır. En iyi karar, görüntüleme, patoloji, teknik uygunluk ve hasta beklentisinin aynı masada değerlendirildiği karardır.
Riskler ve uygun olmayan durumlar
Ameliyatsız fibroadenom tedavileri risksiz değildir. Kanama, morarma, enfeksiyon, ağrı, ciltte renk değişikliği, meme dokusunda sertlik, cilt yanığı, kozmetik şekil değişikliği, hedefin yeterince küçülmemesi veya tekrar işlem gereksinimi görülebilir. Vakum destekli çıkarımda kitle tamamen alınamayabilir ya da kanama riski oluşabilir. Ablasyonda kitle içeride kaldığı için hacim azalması zaman alır ve bazı hastalarda beklenen yanıt alınmayabilir.
Uygun olmayan durumların başında tanı belirsizliği gelir. Kötü huylu hastalık şüphesi, filloid tümör olasılığı, görüntüleme ve patoloji arasında uyumsuzluk veya hızla büyüyen kitle varsa ablasyonla zaman kaybetmek doğru değildir. Bu gibi durumlarda yeniden biyopsi, cerrahi eksizyon veya ileri görüntüleme gerekebilir. Ayrıca gebelik, emzirme, aktif enfeksiyon, kontrolsüz kanama riski veya işlem alanına güvenli erişim olmaması gibi faktörler planı değiştirebilir.
Bir başka sınırlama beklentidir. Ablasyon sonrası fibroadenomun hemen kaybolması beklenirse hasta hayal kırıklığı yaşayabilir. Amaç çoğu zaman kitlenin zamanla küçülmesi, ele gelen sertliğin azalması ve şikayetin gerilemesidir. Vakum destekli çıkarımda ise hedef daha çok kitlenin çıkarılmasıdır; buna rağmen küçük kalıntı, hematom veya geçici sertlik hissi olabilir. Cerrahide patolojik inceleme daha nettir, ancak kesi ve skar riski daha belirgindir. Bu farklar hastayla açıkça konuşulmadan seçilen yöntem, teknik olarak başarılı olsa bile hasta memnuniyetini azaltabilir.
İşlem sonrası takip planı da risk yönetiminin parçasıdır. Kontrol ultrasonunda kitle hacmi, çevre doku görünümü ve varsa kalıntı alan değerlendirilir. Hastanın ağrı, kızarıklık, ateş, akıntı, yeni ele gelen sertlik veya hızlı büyüme fark etmesi durumunda kontrol beklenmeden başvurması gerekir. Bazı hastalarda işlem sonrası görüntü, beklenen iyileşme değişiklikleri ile yeni şüpheli bulguları ayırmayı zorlaştırabilir. Bu nedenle takipleri aynı merkezin veya meme konusunda deneyimli bir ekibin yapması tercih edilir.
Yanlış Bilinen
Yanlış Bilinen: Ameliyatsız tedavi yapılırsa fibroadenom bir daha hiç takip gerektirmez.
Doğrusu: Ablasyon veya vakum destekli işlem sonrası da ultrason kontrolleri gerekir. Hacim, şikayet ve görüntüleme değişiklikleri birlikte izlenir.
Sonuç: Ameliyat mı, ablasyon mu?
Meme fibroadenomunda ameliyat mı, ablasyon mu sorusunun yanıtı da tek cümleye sığmaz. Bazı seçilmiş hastalarda takip yeterliyken, bazı hastalarda cerrahi daha net sonuç verir; uygun kitlelerde ise ablasyon gündeme gelebilir. Karar, kitle özellikleri ve hastanın beklentisiyle birlikte verilmelidir.
En sağlıklı yaklaşım, önce tanıyı netleştirmek, sonra tedavi gerekliliğini belirlemek, ardından hasta için en dengeli yöntemi seçmektir. Kitle boyutu, büyüme hızı, görüntüleme özellikleri, biyopsi sonucu, kozmetik beklenti, kaygı düzeyi ve takip uyumu birlikte değerlendirilmelidir. Ameliyatsız tedavi iyi seçilmiş hastada değerli bir seçenek olabilir; fakat iyi huylu olduğu kanıtlanmamış bir meme kitlesinde hızlı bir kestirme yol olarak görülmemelidir.
Pratikte hasta için en iyi soru şudur: “Bu kitleyi izlemek güvenli mi, çıkarmak mı daha doğru, yoksa seçilmiş bir ameliyatsız işlem yeterli fayda sağlar mı?” Bu sorunun yanıtı tek bir görüntüye veya tek bir cümleye sığmaz. Meme sağlığı söz konusu olduğunda amaç en az girişimle en güvenli sonucu almak, ama tanı güvenliğinden ödün vermemektir. Bu denge kurulduğunda fibroadenom yönetimi hem tıbbi açıdan daha sağlam hem de hasta açısından daha anlaşılır hale gelir.
Karar görüşmesinde hastanın önceki kontrolleri, aile öyküsü, kullandığı ilaçlar ve meme dokusunun yoğunluğu da dikkate alınır. Aynı büyüklükteki iki fibroadenom farklı hastalarda farklı yönetilebilir. Bir hastada takip güvenli ve yeterliyken, başka bir hastada biyopsi sonrası çıkarım veya ablasyon daha makul olabilir. Bu kişiselleştirme, gereksiz işlemleri azaltırken önemli bulguların atlanmasını da önler.
Ayrıca karar tek seferlik değildir. Takipte büyüme, ağrı, yeni görüntüleme bulgusu veya hasta beklentisinde değişiklik olursa plan yeniden gözden geçirilir. Böylece başlangıçta izlenen bir fibroadenom daha sonra işlem adayı olabilir; işlem planlanan bir hasta ise ek tanı gerektirebilir. Güvenli yaklaşım budur.
Okumaya devam edin
Bu konuyla bağlantılı sayfalar
Tanı, yöntem seçimi ve uygunluk değerlendirmesini tamamlayan güvenli okuma yolu.
- Ana tedavi sayfası Meme Fibroadenom Ablasyonu Fibroadenomda ameliyatsız tedavi kararını etkileyen başlıkları görün.
- Dondurarak tedavi Kriyoablasyon Memede kitle dondurma yaklaşımının temel mantığını okuyun.
- Tedavi haritası Ablasyon Tedavileri Diğer iyi huylu kitle ve organ koruyucu seçenekleri karşılaştırın.
- Tetkik gönderimi Ön Değerlendirme Ultrason, biyopsi ve takip sonuçlarıyla uygunluk sorusu iletin.
- Hekim Uzm. Dr. Mehmet Hakan Pıçak Değerlendirmeyi yapan girişimsel radyoloji uzmanını tanıyın.
Sık Sorulan Sorular
Fibroadenom mutlaka ameliyatla alınmalı mı?
Hayır. Şikayet oluşturmayan, tipik iyi huylu özellikler taşıyan ve takipte stabil kalan fibroadenomlar izlenebilir. Tedavi kararı kişiye özel verilir.
Ameliyatsız tedavi kanser şüphesinde yapılır mı?
Kanser şüphesi varsa öncelik tanıyı netleştirmektir. Görüntüleme veya biyopsi sonucu belirsiz olan kitlelerde doğrudan ablasyon doğru yaklaşım değildir.
Fibroadenom ablasyonu sonrası kitle hemen kaybolur mu?
Genellikle hayır. Ablasyonda hedef dokunun zamanla küçülmesi beklenir. Hacim azalması ve şikayetlerdeki değişim ultrason kontrolleriyle izlenir.
Vakum destekli çıkarım ile ablasyon aynı şey mi?
Hayır. Vakum destekli yöntemde kitle parçalar halinde çıkarılabilir. Ablasyonda ise hedef doku enerjiyle etkilenir ve vücut içinde zamanla küçülmesi beklenir.
Hangi fibroadenomlar ameliyatsız işleme daha uygundur?
Tanısı netleşmiş, iyi sınırlı, ultrasonla güvenli hedeflenebilen, şikayet oluşturan veya kozmetik/kaygı nedeni olan seçilmiş fibroadenomlar değerlendirilebilir.
İşlem sonrası iz kalır mı?
Ameliyatsız yöntemlerde kesi genellikle cerrahiye göre daha küçüktür; ancak morarma, küçük giriş yeri izi, sertlik veya cilt değişikliği olabilir. Kozmetik risk işlem öncesi konuşulmalıdır.
Fibroadenom tekrar büyürse ne yapılır?
Tekrar büyüme, görüntüleme değişikliği veya yeni şikayet varsa yeniden değerlendirme gerekir. Kontrol ultrasonu, biyopsi veya cerrahi seçenekleri tekrar gündeme gelebilir.
Emzirme döneminde fibroadenom tedavisi yapılır mı?
Emzirme döneminde meme dokusu değişken olduğu için karar daha dikkatli verilir. Acil olmayan işlemler ertelenebilir; şüpheli bulgular varsa görüntüleme ve gerekirse biyopsi planlanır.
En doğru yöntem nasıl seçilir?
En doğru yöntem; tanı güvenliği, kitle boyutu, büyüme hızı, şikayet, kozmetik beklenti, hasta riski ve takip uyumu birlikte değerlendirilerek seçilir.
